La Asociación Colombiana de Farmacovigilancia (ACFV) y el Colegio Nacional de Químicos Farmacéuticos de Colombia (CNQFC) han manifestado su profunda preocupación tras conocerse un incidente ocurrido en Antioquia, donde un medicamento diseñado para administración oral fue suministrado por vía intravenosa. Este error, según advierten los gremios, puede acarrear consecuencias graves para la salud de los pacientes y evidencia fallas estructurales en el sistema de atención sanitaria.
Un error que no es aislado
De acuerdo con el comunicado conjunto, administrar un fármaco por una vía diferente a la indicada constituye un error de medicación. En este caso, se trata de un principio básico: ningún medicamento formulado para uso oral debe ser administrado por vía intravenosa, ya que las formulaciones orales están diseñadas para atravesar el tracto gastrointestinal y no para ingresar directamente al torrente sanguíneo. Los gremios recordaron que en 2019 se registró en Colombia un evento fatal con características similares, lo que demuestra que estos errores no son hechos aislados, sino que responden a problemas sistémicos en los procesos de atención en salud.
Llamado a rediseñar procesos
La ACFV y el CNQFC insistieron en que la seguridad del paciente debe abordarse desde un enfoque que incluya factores humanos y de ergonomía. Esto implica reconocer que los errores pueden ocurrir en entornos complejos, con alta carga asistencial y múltiples tareas simultáneas. Por ello, señalaron que la respuesta institucional no debe limitarse a exigir mayor cuidado, sino a rediseñar los procesos para hacer más fácil lo correcto y más difícil que un error llegue al paciente.
Barreras físicas y tecnológicas
Como parte de sus recomendaciones, los gremios propusieron fortalecer las barreras físicas y tecnológicas que impidan que medicamentos de uso oral puedan conectarse o administrarse por vía intravenosa. Entre las medidas sugeridas están el uso de jeringas orales diferenciadas, conectores incompatibles con accesos intravenosos, rotulación visible que indique “uso oral”, la separación física de medicamentos y la implementación de alertas en sistemas clínicos.
Revisión integral de procesos
Asimismo, hicieron un llamado a revisar integralmente los procesos relacionados con los medicamentos, desde la prescripción hasta la administración, pasando por la dispensación, preparación, transporte y almacenamiento, especialmente en situaciones donde exista riesgo de confusión entre vías de administración.
Verificaciones seguras en el punto de atención
Otro de los puntos clave es la implementación de verificaciones seguras en el punto de atención. Estas incluyen confirmar el paciente correcto, el medicamento correcto, la dosis adecuada, la vía indicada y el momento oportuno. Según el comunicado, estas verificaciones deben estar respaldadas por condiciones laborales adecuadas y no depender únicamente de la memoria o la vigilancia individual del personal de salud.
Cultura de reporte y análisis de eventos
Las organizaciones también subrayaron la importancia de analizar los eventos adversos y los llamados “casi eventos” bajo principios de cultura justa, promoviendo el reporte institucional. Este enfoque permite identificar fallas en las barreras de seguridad, corregir procesos y prevenir que situaciones similares afecten a otros pacientes.
Supervisión del talento humano en formación
En cuanto al talento humano en formación, recomendaron reforzar la supervisión durante las actividades relacionadas con medicamentos, garantizando acompañamiento directo, roles claros y límites acordes con el nivel de competencia.
Consecuencias humanas y apoyo necesario
El comunicado también pone el foco en las consecuencias humanas de estos episodios. Señala que, tras un evento grave, los pacientes y sus familias deben recibir información, respeto y acompañamiento. Al mismo tiempo, advierte que el personal de salud involucrado puede experimentar un impacto emocional, ético y profesional significativo, fenómeno conocido como “segunda víctima”, que también requiere atención.
Participación activa de pacientes y cuidadores
De igual forma, la ACFV y el CNQFC invitaron a pacientes, familiares y cuidadores a participar activamente en su seguridad, preguntando por el nombre del medicamento, su propósito y la vía de administración. “Si algo genera duda, debe informarse y aclararse oportunamente”, indicaron, al tiempo que enfatizaron que esta participación no debe interpretarse como confrontación, sino como una barrera adicional de protección.
Responsabilidad compartida
Finalmente, los gremios reiteraron que la seguridad del paciente es una responsabilidad compartida que exige compromiso institucional, personal capacitado, tecnologías adecuadas, procesos seguros, pacientes informados y una cultura que permita aprender de los errores sin recurrir a señalamientos individuales o información no verificada.
En esa línea, ambas organizaciones manifestaron su disposición para acompañar al Ministerio de Salud, a las autoridades territoriales y a la sociedad en espacios técnicos, académicos y gremiales orientados a fortalecer el uso seguro de medicamentos en Colombia, en el marco de la normativa vigente, incluida la Ley 2386 de 2024.
